โรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia) พบได้มากในหมู่ประชากรเมดิเตอร์เรเนี่ยน ตะวันออกกลาง รวมถึงประเทศไทย1,2 เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดง ทำให้สร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงผิดปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น และแตกง่าย3

สามารถแบ่งประเภทตามการสังเคราะห์ที่บกพร่องของ Globin chain4,5 ซึ่งประเภทที่พบได้บ่อยคือ alpha-thalassemia และ beta-thalassemia 5

เม็ดเลือดแดงในผู้ป่วย Delta Beta Thalassemia By Prof. Osaro Erhabor - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=42667384

อาการของโรคธาลัสซีเมีย

มีหลายระดับตั้งแต่พาหะไม่แสดงอาการ(trait) จนถึงระดับที่มีความผิดปกติหลายอาการ ความรุนแรงของโรคธาลัสซีเมียนั้นมีความเกี่ยวข้องกับจำนวนสายโปรตีน Globin ที่หายไป5

อาการของโรคที่แสดงอาทิ ภาวะซีดเรื้อรัง อ่อนเพลีย ตัวเหลือง ตาเหลือง ภาวะเหล็กเกิน การเจริญเติบโตที่ผิดปกติ ภาวะตับและม้ามโตเป็นต้น3,5

มือของผู้มีเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง (ขวา) และมือของคนปกติ (ซ้าย) By James Heilman, MD - Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=10313974

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียนั้น

ส่วนใหญ่เป็นการรักษาแบบประคับประคองอาทิ การดูแลภาวะโลหิตจาง การให้เลือดตลอดชีวิต3 การลดการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่สมบูรณ์ที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมา6  การป้องกันภาวะธาตุเหล็กสะสมเกินกว่าปกติ6เป็นต้น อนึ่งการให้เลือดเป็นประจำอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้เช่นกัน อาทิ การติดเชื้อจากการรับเลือด ภาวะธาตุเหล็กเกิน3

การรักษาอาจแปรตามความรุนแรงของโรคได้ดังนี้5

  • ในผู้ป่วยที่เป็น alpha หรือ beta thalassemia minor (or trait) ส่วนใหญ่สามารถดำเนินชีวิตได้เหมือนคนทั่วไป ไม่จำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษต่างจากคนทั่วไป แต่ควรได้รับการปรึกษาหากต้องการจะมีบุตร6
  • ในผู้ป่วยที่เป็น thalassemia intermedia phenotype ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการให้เลือดเป็นประจำ แต่อาจต้องได้รับการให้เลือดเมื่อเกิดภาวะเครียดในการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoietic stress) อาทิ การติดเชื้อ หรือตั้งครรภ์6
  • ในผู้ป่วยที่เป็น alpha หรือ beta thalassemia major ส่วนใหญ่จะได้รับการให้เลือด hypertransfusion (คือการให้เลือดเพื่อรักษาระดับ hematocrit ให้อยู่ในระดับ 27-30% เพื่อกดการสร้างเม็ดเลือดแดง7) ซึ่งภาวะเหล็กเกินที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย alpha or beta thalassemia major เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ จึงจำเป็นต้องได้รับการตรวจวัดปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายอย่างสม่ำเสมอและอาจรับการรักษาด้วยการขับเหล็ก (iron chelation)6 รวมถึงอาจพิจารณาการรักษาด้วย allogeneic hematopoietic cell transplantation ที่จะกล่าวถึงเป็นลำดับถัดไป6
A woman getting her blood pressure tested
Photo by Hush Naidoo / Unsplash

Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation

ณ ปัจจุบัน allogeneic hematopoietic cell transplantation (HCT) คือการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดของบุคคลอื่น โดยเลือกผู้บริจาคที่มีชนิดเนื้อเยื้อ HLA (human leukocyte antigens) ตรงกับผู้ป่วยเพื่อเพิ่มโอกาสสำเร็จในการปลูกถ่ายและลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่ยอมรับเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (graft versus host disease; GVHD)3

ปัจจุบันนับเป็นทางเลือกเดียวที่สามารถรักษาโรค beta thalassemia major ได้อย่างหายขาด โดย allogeneic HCT เป็นรูปแบบหนึ่งของยีนบำบัด (gene therapy) ที่ใช้เซลล์ต้นกำเนิดของผู้อื่นเป็นพาหะสำหรับยีนที่จำเป็นในการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ปกติ8 (การรักษา HCT ใน alpha thalassemia ที่รุนแรงนั้นมีการศึกษาน้อย และในกรณี homozygous alpha thalassemia จะทำให้เกิดภาวะ hydrops fetalis ซึ่งทารกไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้8)

การรักษา HCT จะให้ผลดีที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการให้เลือด และขับเหล็ก (iron chelation) อย่างเข้มขวดสม่ำเสมอ ปัจจัยอื่นที่ให้ผลดีต่อการรักษาแบบ HCT คืออายุน้อย, ใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากพี่น้องของผู้ป่วย (HLA-matched sibling donor) (ซึ่งมีโอกาสในการได้รับบริจาคจากพี่น้องที่มี HLA ตรงกันอย่างน้อยร้อยละ 25 ขึ้นอยู่กับจำนวนพี่น้องของผู้ป่วย3) รวมทั้งการใช้ Hematopoietic stem cells จากสายสะดือทารกหรือไขกระดูกจะให้ผลดีกว่าเซลล์ต้นกำเนิดจากกระแสเลือด (peripheral blood)8

การรักษาโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากบุคคลอื่นที่ไม่ใช่พี่น้อง (HLA-matched unrelated donor; MUD) นั้นมีโอกาสที่จะพบผู้บริจาคที่เหมาะสมเพียง 1 ใน 10000 ถึง 1 ใน 50000 ของจำนวนผู้บริจาคทั้งหมด3 รวมถึงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าการใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากพี่น้อง3

นอกจากนี้ยังมีการใช้เทคนิคยีนบำบัด (Gene Therapy) เพื่อรักษาผู้ป่วยที่เป็น Beta thalassemia major โดยการรวมยีน Beta-Globin ที่ปกติเข้ากับเซลล์ CD34+ ของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยสามารถสร้างเม็ดเลือดแดงที่ปกติได้6 โดยข้อดีของเทคนิคยีนบำบัดคือไม่ต้องอาศัยผู้บริจาคที่เหมาะสมและช่วยลดความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการทำ HCT อนึ่งเทคนิคยีนบำบัดนี้ยังอยู่ในระดับงานวิจัย และยังไม่ถูกบรรจุเข้าในข้อแนะนำการรักษาผู้ป่วยธาลัสซีเมีย9

สรุป

ณ ปัจจุบันการรักษาโรค alpha-Thalassemia ให้หายขาดมีการศึกษาน้อย แต่โรค beta-Thalassemia  สามารถหายขาดได้ด้วย HCT แต่มีความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายสูง ประกอบกับการหาผู้บริจาคที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่ไม่มีพี่น้องนั้นได้ทำได้ยาก และแม้ว่าจะมีการรักษาแบบ Gene Therapy ที่ให้ผลน่าประทับใจแต่ก็ยังอยู่ในระดับงานวิจัยเท่านั้น ดังนั้นสำหรับผู้ที่ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมียควรได้รับความเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมที่สุด


Reference:

  1. Weatherall DJ. The Thalassemias: Disorders of Globin Synthesis. In: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns LJ, et al., editors. Williams Hematology, 9e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015 [cited 2018 Nov 16]. Available from: accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121093873
  2. ปราณี สุจริตจันทร์, ผศ. พญ.. Thalassemia & Hemoglobinopathy [video]. 2561 [เข้าถึงเมื่อ 13 พ.ย. 2561] เข้าถึงได้จาก: http://e-learning.md.chula.ac.th/moodle1/mod/aculearn/view_studio.php?id=8785&p=1
  3. วนาภิรักษ์ ช, ศิริโชติยะกุล ส. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. 2nd ed. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2561.
  4. Forman S, Negrin R, Antin J, Appelbaum F. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. 5th ed. John Wiley & Sons; 2016.
  5. Benz EJ. Clinical manifestations and diagnosis of the thalassemias [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 16 November 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-the-thalassemias
  6. Benz EJ. Management and prognosis of the thalassemias [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 14 November 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-the-thalassemias
  7. Benz J Edward J. Disorders of Hemoglobin. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018 [cited 2018 Nov 16]. Available from: accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1156505885
  8. Angelucci E. Hematopoietic cell transplantation for transfusion-dependent thalassemia [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 16 November 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hematopoietic-cell-transplantation-for-transfusion-dependent-thalassemia
  9. Thompson A, Walters M, Kwiatkowski J, Rasko J, Ribeil J, Hongeng S et al. Gene Therapy in Patients with Transfusion-Dependent β-Thalassemia. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 [cited 13 November 2018];378(16):1479-1493. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705342